OUTUBRO ROSA

Debate com as Equipes de Saúde da UBS Forquilhas de São José no mês de Outubro "Outubro Rosa" com esclarecimentos sobre o Câncer de Mama, estratégias para detecção precoce, exames de imagem, auto-exame.

TOXOPLASMOSE

Vou postando assuntos que considero relevantes e que apresentam-se como desafios diários para o obstetra. Como há várias dúvidas sobre esse importante tema, espero assim melhor informar as gestantes. Especial atenção deverá ser dada no final deste assunto: Medidas de Prevenção. 

Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii ,

um parasita intracelular obrigatório. A infecção possui distribuição geográfica mundial e

alta prevalência sorológica. No entanto, 90% das infecções são assintomáticas e os casos

de doença clínica são menos frequentes. Todavia, o grande impacto sanitário da toxoplasmose

humana é o acometimento fetal, durante a gestação, cujas repercussões clínicas são

extremamente graves com quadros principalmente neurológicos e oculares.

A mãe, ao infectar-se pela primeira vez durante a gestação, pode apresentar uma parasitemia

temporária e infectar o feto, com danos de diferentes graus de gravidade, dependendo da

virulência da cepa do parasita, da capacidade da resposta imune da mãe e do período

gestacional em que a mulher se encontra.

Ciclo Biológico

Felinos jovens, não imunes, infectam-se por meio da ingestão de presas contendo

cistos teciduais ou ao ingerirem oocistos esporulados de ambientes contaminados. São

considerados hospedeiros definitivos ou completos, pois, em seu epitélio intestinal ocorre

o ciclo sexuado do parasita, com a eliminação de milhões de oocistos nas fezes que

contaminam o meio ambiente.

Transmissão

A infecção pelo T. gondii pode ocorrer por três vias principais:

Fecal-oral: ingestão de oocistos eliminados nas fezes de gatos, presentes na água

contaminada, no solo, areia, frutas e verduras. Os oocistos podem ser disseminados pelo

ambiente por meio de baratas, moscas e formigas. Cães com hábito de se esfregar em fezes

de gatos podem ter seus pelos contaminados com oocistos;

Carnivorismo: pelo consumo de carnes e produtos de origem animal (principalmente de

suínos, caprinos e ovinos) crus ou mal cozidos contendo cistos teciduais;

Transplacentária: via circulação materno-fetal, com a passagem de taquizoítas presentes,

em grande número, na circulação materna durante a fase aguda da infecção.

Aspectos Clínicos

As manifestações clínicas mais comuns são a linfadenopatia (mais comumente, um único nódulo

 cervical posterior aumentado) e a astenia sem febre. A linfadenopatia pode ocasionalmente vir

acompanhada de febre, mal-estar, cefaleia, astenia, mialgia, exantema máculo-papular,

odinofagia e hepatoesplenomegalia. Estes sintomas geralmente duram algumas semanas,

porém, a adenomegalia e hepatoesplenomegalia podem durar meses. 

Devido à semelhança dos sintomas, deve ser realizado o diagnóstico diferencial com a

mononucleose infecciosa e com a citomegalovirose.

Vários estudos demonstraram que o risco de infecção fetal aumenta com a idade gestacional,

porém, a gravidade das sequelas diminui com ela, sendo as formas subclínicas neonatais

próprias da infecção no terceiro trimestre da gestação.  Portanto, a gravidade é inversamente

proporcional ao tempo de gestação e a facilidade de transmissão é diretamente proporcional ao

mesmo tempo.

Alguns autores consideram que o período gestacional mais crítico ocorre entre a 10ª e 26ª

semanas, momento em que a placenta já é grande para se infectar e, ao mesmo tempo, o

feto é imaturo e pode sofrer danos importantes.

Patogenia da toxoplasmose congênita

Como resultado da infecção intrauterina, a toxoplasmose neonatal varia em severidade no

quadro clínico apresentado, do assintomático ao fatal. 

Na maioria das vezes, no momento do nascimento, as infecções congênitas são

assintomáticas, porém, podem apresentar sequelas que se manifestam em algum momento

da vida, principalmente complicações oculares e do sistema nervoso central. Muitos casos

de retinocoroidite têm como causa a toxoplasmose congênita. 

Diagnóstico materno

Assim como em adultos imunocompetentes, mulheres grávidas são frequentemente

assintomáticas ou apresentam sintomas leves, tornando o diagnóstico clínico difícil,

fazendo com que os exames laboratoriais sejam importantes para o diagnóstico definitivo

da infecção materna.

A determinação do período em que a infecção ocorreu na gestante é importante pois a

infecção antes da concepção apresenta baixo risco de transmissão para o feto, ao contrário

do que ocorre quando a primoinfecção ocorre durante a gravidez.

Diagnóstico clínico: é pouco fidedigno, pois os sintomas, quando referidos, são

inespecíficos e semelhantes a um quadro gripal. A linfadenomegalia e a febre são as queixas

mais frequentes e podem estar acompanhadas de cefaleia, coriza, mialgia e astenia. Cerca

de 80 a 90% dos casos são assintomáticos , o que torna o diagnóstico basicamente sorológico.

Diagnóstico laboratorial: os métodos indiretos, baseados na pesquisa de anticorpos

específicos anti-T. gondii, são os mais utilizados para o diagnóstico da toxoplasmose. As

curvas de ascensão e queda de títulos dos anticorpos específicos de diferentes isotipos

(IgM, IgA, IgE e, principalmente, IgG) obedecem ritmos diversos e refletem a evolução da

infecção.

Anticorpos específicos da classe IgM positivam-se em 5 a 14 dias após a infecção, ainda na

vigência da parasitemia observada nas primeiras semanas da primoinfecção, atingem níveis

elevados em um mês e podem permanecer positivos por 18 meses ou mais. Anticorpos

específicos da classe IgG aparecem dentro de uma a duas semanas, atingem o pico máximo cerca

de dois meses após a infecção, declinam cinco a seis meses depois e podem ser detectados pelo

resto da vida.  

A presença de anticorpos IgG específicos indica que a infecção ocorreu, mas não distingue

infecção recente de uma infecção adquirida há mais tempo ou infecção latente. A obtenção

de IgG reagente e IgM não reagente indica uma infecção há pelo menos seis meses. 

A detecção de anticorpos IgM específicos para T. gondii era usada para determinar a infecção

aguda; entretanto, devido ao aumento da sensibilidade dos métodos de diagnóstico

atualmente disponíveis, a interpretação de resultados com IgM reagente tornou-se

complicada, pois esses anticorpos podem ser detectados por um período maior que 18

meses após a infecção, sendo denominados anticorpos IgM residuais.

 Diagnóstico

Resultados de IgM reagentes devem ser interpretados cuidadosamente e confirmados, por

meio de testes sorológicos com amostras pareadas, coletadas com intervalo de 15 dias,

para determinação da curva de ascensão dos títulos de anticorpos, principalmente de IgG,

ou por meio de testes específicos como o de avidez de anticorpos IgG.

O teste de avidez de anticorpos IgG baseia-se na maior força das ligações iônicas entre antígeno

 e anticorpo nas infecções antigas, quando comparadas com infecções recentes.  Em qualquer

 resposta imunológica primária, os anticorpos desencadeados por um estímulo antigênico,

inicialmente, apresentam baixa avidez. À medida que a resposta imunológica ocorre, os

anticorpos da classe IgG apresentam avidez cada vez maior.  Este teste é de grande valor na

diferenciação de infecção crônica (ocorrida há mais de quatro meses), na qual se apresenta

elevada, da infecção recente (ocorrida há menos de quatro meses), cuja avidez apresenta-se

baixa.

Para o diagnóstico em gestantes, o método de avidez de anticorpos IgG é muito útil

quando usado no início da gestação (até 16 semanas de gestação), pois um resultado de

alta avidez no segundo ou terceiro trimestre não descarta infecção adquirida no primeiro

trimestre. Valores intermediários devem ser analisados com cautela e, em casos duvidosos,

deve-se tratar a gestante. Assim, o teste de avidez de IgG é recomendado para mulheres

que realizam a primeira sorologia antes de 16 semanas de gestação e apresentarem IgM

reagente.

Como as gestantes soronegativas são suscetíveis à primoinfecção pelo T. gondii, é necessário

o acompanhamento sorológico periódico até o momento do parto a fim de detectar a

soroconversão materna. Com esta estratégia, pode-se detectar a mudança para o estado

de sororreatividade que proporciona uma informação segura da infecção e do período de

aquisição e, portanto, confirma se o neonato pode ser considerado de risco.

Diagnóstico Fetal

Embora alguns questionamentos tenham sido levantados nos últimos anos, a respeito

do tratamento profilático da toxoplasmose para a prevenção da transmissão para o feto

com a utilização da espiramicina, parece não haver dúvidas de que o tratamento dos

fetos infectados com a associação de sulfadiazina e pirimetamina é capaz de diminuir a

incidência de sequelas nessas crianças. No entanto, segundo alguns autores, devido aos efeitos

 nocivos do uso contínuo, tais drogas deveriam ser utilizadas somente em gestantes com

diagnóstico fetal comprovado.

Avanços recentes no conhecimento do genoma do T. gondii tornaram possível a utilização

da reação em cadeia da polimerase (PCR) para amplificação do ácido nucleico do T. gondii

e assim, possibilitar a detecção do parasita, mesmo quando presente em baixos níveis de

parasitismo.  Por ser rápida e simples, a técnica de PCR pode ser realizada no líquido amniótico.

A ultrassonografia mensal é recomendada para todas as gestantes com diagnóstico suspeito

ou confirmado de toxoplasmose aguda. Os achados ultrassonográficos são sugestivos, mas

não confirmam a toxoplasmose congênita, e incluem dilatação ventricular uni ou bilateral,

ascite, calcificações intracranianas ou intra-hepáticas, hepatomegalia e esplenomegalia.

Assim, na impossibilidade de realização do diagnóstico fetal, deve-se fazer o tratamento

com pirimetamina e sulfadiazina a partir da 18a semana de gestação, pois a toxoplasmose

congênita pode causar danos graves ao feto.

Tratamento materno

As drogas mais utilizadas no tratamento da toxoplasmose são:

Espiramicina: é indicada no primeiro trimestre da gestação para o tratamento de gestantes

com infecção aguda, devido ao fato de não atravessar a barreira placentária e, portanto,

não oferecer risco iatrogênico para o feto.

Esquema tríplice: a combinação de sulfadiazina e pirimetamina, associada ao ácido folínico,

é indicada para gestantes de idade gestacional superior a 18 semanas. Esta associação deve

ser evitada no primeiro trimestre da gravidez, devido ao efeito potencialmente teratogênico

da pirimetamina.

Profilaxia

A profilaxia deve ser baseada em medidas que reduzam ao máximo o risco de transmissão

da doença, tendo em vista as três formas do T. gondii relacionadas com a transmissão:

taquizoítas que podem ser transmitidos congenitamente, por via transplacentária, por

transfusões de sangue, transplantes de orgãos, acidentes em laboratórios e ingestão de

leite de cabra; cistos de T. gondii presentes em carnes cruas ou mal cozidas; e oocistos

presentes no solo, nos vegetais, nos tanques de areia, podendo ser disseminados pelo

ambiente por hospedeiros transportadores, como moscas, baratas, minhocas e pelo de

cães que se esfregam em fezes de gato.

 A transmissão devido à ingestão de cistos depende da frequência de ingestão da carne crua ou

mal cozida. Frenkel (2002) destaca que a eliminação de cistos presentes na carne pode ser feita

por meio do cozimento total da carne a uma temperatura acima de 66ºC. Entretanto, o

congelamento causa uma nítida redução da viabilidade do T. gondii na carne, porém não é

suficiente para destruir todos os microrganismos.

Os gatos são hospedeiros fundamentais para a manutenção do ciclo do T. gondii por serem

os únicos que apresentam todas as fases do ciclo evolutivo do parasita. Os gatos tornam-se

infectados pela ingestão de cistos presentes em tecidos de animais infectados ou oocistos

no meio ambiente. A infecção de gatos por meio da ingestão de cistos é muito importante,

principalmente para os gatos de rua ou gatos domésticos que possuam hábitos de caçar

para se alimentar. Como esses animais defecam no solo sem seres vistos, a contaminação

dificilmente é controlada. 

No entanto, os gatos eliminam oocistos uma única vez na vida e a excreção é limitada a

poucas semanas. Além disso, os oocistos infectantes dificilmente ficam aderidos ao pelo do

animal, pois estes os removem antes deles se tornarem infectantes.  Assim, ter um gato em casa

não necessariamente fornece um risco de contrair a toxoplasmose se medidas preventivas

forem tomadas como não alimentá-los com carnes cruas ou mal cozidas, remover suas fezes

diariamente e impedi-los de caçar. 

A areia e o solo contaminados por fezes de gatos infectados são importantes e duradouras

fontes de contaminação, sendo de difícil erradicação. As moscas e as baratas também devem

ser controladas já que têm servido como vetores experimentais de oocistos.

Medidas de prevenção da infecção por oocistos presentes no solo, água e alimentos:

▪ Alimentar gatos com ração ou carne bem cozida, não alimentá-los com carnes cruas

ou mal cozidas.

▪ Cuidado na manipulação de terra - usar luvas ou lavar bem as mãos após manipular

a terra.

▪ Lavar bem as frutas e vegetais com água corrente, esfregando mecanicamente.

▪ Limpar, DIARIAMENTE, as caixas sanitárias dos gatos – gestantes não devem realizar

esta tarefa. Peça para outra pessoa retirar as fezes do animal diariamente.

▪ Controlar moscas e baratas.

▪ Proteger as caixas de areia em áreas de recreação infantil para que gatos não

defequem nelas.

▪ Ingerir apenas água tratada ou fervida. 

Medidas de prevenção da infecção por cistos presentes na carne:

▪ Ingerir carne bem cozida (67º C por 10 minutos).

▪ Ingerir embutidos frescais bem cozidos ou salgados (2,5% de sal por 48 horas).

▪ O congelamento dos produtos cárneos eliminam a maioria dos cistos teciduais (- 18ºC por 7

dias).

▪ Lavar as mãos e a superfície de preparação (tábuas e facas) após manusear carne crua.

▪ Não experimentar carne crua.

▪ Leite de cabra deve ser fervido ou pasteurizado antes do consumo.

▪ Realizar monitoramento sorológico e tratamento da gestante para evitar a transmissão

e diminuir as sequelas na criança.

▪ Ingerir carne bem cozida (67º C por 10 minutos).

▪ Não experimentar carne crua.

▪ Congelar produtos cárneos (- 18º C por 7 dias).

▪ Ingerir embutidos frescais bem cozidos .

▪ Lavar, com água e sabão, os utensílios (faca, tábua) utilizados no preparo de carnes.

▪ Lavar bem as frutas e verduras, esfregando em água corrente.

▪ Proteger os alimentos de moscas e baratas.

▪ Ingerir apenas água tratada ou fervida.

▪ Ferver e pasteurizar leite de cabra antes do consumo.

▪ Lavar as mãos após mexer na terra ou areia.

Se tiver gato:

▪ Não o alimente com carne crua .

Quanto à gestante, é importante que os testes sorológicos para pesquisa de anticorpos

específicos anti-T. gondii sejam realizados na primeira consulta de pré-natal e, caso a

gestante não apresente estes anticorpos, além de repetir a sorologia no segundo e terceiro

trimestre de gestação, deve receber orientações sobre as medidas preventivas.

A efetiva prevenção da toxoplasmose congênita consiste na prevenção da infecção durante

a gestação. Estudo realizado na Bélgica demonstrou que a educação em saúde estava associada

a uma redução de 63% de soroconversão materna. Em outro estudo, realizado na Polônia,

observou-se que o conhecimento sobre os fatores de risco de infecção pelo T. gondii quase

dobrou em quatro anos de educação em saúde. 

Os países que possuem um programa de prevenção da toxoplasmose congênita apresentam

uma baixa prevalência da doença, confirmando a importância da prevenção da infecção

em gestantes.